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Acta méd Colomb. Odegard P, Capoccia K. Diabet Educ. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. J Am Heart Assoc. Prognostic value of admission glycated haemoglobin in unknown diabetic patients with acute myocardial infarction. Diabetes mellitus unawareness is a strong determinant of mortality in patients manifesting myocardial infarction.

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Coron Artery Dis. Impact of acute and chronic hyperglycemia on in-hospital outcomes of patients with acute myocardial infarction. En el caso de DM2 es importante también el control de otros factores de riesgo como tabaquismo, HTA, obesidad, dislipemia, etc.

Las complicaciones a corto plazo incluyen: eventoscardiovasculares, daño neurológico, trauma y muerte. El objetivo de este trabajo es conocer la evidencia sobre hipoglucemias en pacientes diabéticos, sus repercusiones y situaciones especiales, así como evaluar las herramientas disponibles para prevenir esta complicación.

La prevalencia de hipoglucemia varía considerablemente de acuerdo a los estudios. La prevalencia de hipoglucemia en DM2 aumenta con el uso de sulfonilureas y de insulina, siendo mayor con el uso de insulina como se demostró en Fremantle Diabetes Study 9. La incidencia de hipoglucemia en pacientes con DM2 avanzada, inzucchi et al diabetes care 2020 honda insulinopenia manifiesta, fue similar a aquellos con DM1.

En la tabla 1 se muestra la clasificación de hipoglicemia.

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Tabla 2: Factores de riesgo asociados con hipoglucemia. Hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus 2.

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Sx Cardiometabolico. En este grupo etario no hay estudios a largo plazo que demuestren beneficios con el control intensivo de la glicemia La glibenclamida se asocia con mayor riesgo de hipoglucemia severa que el resto de las sulfonilureas En una revisión de estudios controlados que compararon la monoterapia con insulina con un tratamiento combinado de insulina y ADO no se observaron diferencias inzucchi et al diabetes care 2020 honda en las tasas de hipoglucemia Una causa conocida, aunque de baja frecuencia en pacientes diabéticos es la hipoglucemia autoinmune.

Serían de dos tipos aquellas debidas a anticuerpos contra el receptor de insulina y otra debida a autoanticuerpos contra la insulina. En cualquier caso pueden determinar hipoglucemia leve a severa. Otro factor que predispone a eventos hipoglucémicos es la variabilidad glucémica, la misma refleja las oscilaciones de glucemia en un paciente diabético debido a la disminución o ausencia de autorregulación o por deficiencia en la terapia insulínica inzucchi et al diabetes care 2020 honda Se distinguen síntomas adrenérgicos mediados por catecolaminas como palpitaciones, palidez, temblor y síntomas colinérgicos mediados por acetilcolina, sudoración y parestesias.

Tabla 3: Síntomas de hipoglucemia. En individuos sanos pequeñas reducciones de la glicemia, son suficientes click here desencadenar actividad autonómica y por lo tanto síntomas hipoglucémicos.

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Respuesta fisiológica frente a hipoglucemia La glucosa es la principal fuente de energía metabólica para el cerebro en condiciones fisiológicas, requiriendo un aporte continuo, ya que no es capaz de producirla y almacenarla en cantidades suficientes.

No sorprende entonces que inzucchi et al diabetes care 2020 honda potentes mecanismos contrareguladores, tendientes a evitar o corregir situaciones de hipoglucemias Figura1. Figura 1: Mecanismos de las hipoglucemias. Estas juegan un rol significativo en las hipoglucemias prolongadas ya que su acción es evidente luego de 4 a 6 hs de iniciado el evento.

Podemos señalar entonces que la contraregulación defectuosa y el síndrome de hipoglucemia desapercibida son los componentes de la falla autonómica asociada a hipoglucemia FAAH 4. La FAAH es parcialmente reversible si se evitan episodios de hipoglucemia.

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Efectos nocivos de la hipoglucemia Hipoglucemia y corazón A nivel cardiovascular ocurren alteraciones vinculadas a hipoglucemia.

Aumenta la contractilidad y el gasto cardiaco, lo que puede producir isquemia en el miocardio en pacientes con enfermedad de los vasos coronarios. Estos cambios pueden ser prevenidos por el uso de betabloqueantes.

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A nivel clínico la posibilidad de la hipoglucemia como factor de riesgo cardiovascular es tema de debate. En ambos grupos los pacientes con hipoglucemia severa tuvieron mayor mortalidad que los que no inzucchi et al diabetes care 2020 honda hipoglucemia grave. Sin embargo la relación entre hipoglucemia go here mortalidad, resulta ser un tema de mayor complejidad Si bien los estudios observacionales y epidemiológico pequeños, sugieren relación entre hipoglucemia y eventos cardiovasculares, actualmente no hay evidencia de causalidad.

Hipoglucemia y inzucchi et al diabetes care 2020 honda Es claro que la hipoglucemia puede ser fatal Hipoglucemia y cerebro La hipoglucemia severa se vincula con ataque isquémico transitorio AITque es reversible con la corrección de la glucemia en sangre. En el estudio Diabetes Control and Complications Trial DCCT ; los pacientes que recibieron tratamiento intensivo, en un seguimiento a largo plazo no experimentaron deterioro cognitivo. Si bien estudios de imagen evidenciaron alteraciones del flujo sanguíneo cerebral en pacientescon hipoglucemia severa, las mismas serían temporales y reversibles.

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Por inzucchi et al diabetes care 2020 honda tanto la evidencia reciente sugiere que la hipoglucemia recurrente o severa puede predisponer a disfunción cognitiva a largo plazo y a demencia. Hipoglucemia y calidad de vida Diferentes estudios evidenciaron que la hipoglucemia severa repercute negativamente sobre la calidad de vida de los pacientes, así como sobre el tratamiento y los costos del mismo.

El bienestar del paciente se puede ver afectado directamente por las hipoglucemias o indirectamente por el temor a recurrencia.

Aquellas personas que presentan episodios de hipoglucemia frecuente presentan alteraciones crónicas del humor como depresión Manet et al, encontraron asociación entre la frecuencia y severidad de las hipoglucemias y el link a desarrollar nuevos episodios.

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En el estudio de Praming et al, los pacientes estaban tan preocupados por el temor a hipoglucemias como por el riesgo a complicaciones crónicas de la diabetes Diabetes y riesgo de caídas El riesgo de fracturas vinculado a la presencia de hipoglucemias severas, por lo tanto se sugieren estrategias terapéuticas encaminadas a inzucchi et al diabetes care 2020 honda caídas vinculadas a hipoglucemias Los pacientes con DM2 presentan factores de riesgo para caídas y eventuales fracturas: neuropatía periférica, disminución de agudeza visual, menor actividad física, artropatías, edad avanzada.

Hipoglucemias y situaciones especiales Hipoglucemia en niños Las hipoglucemias constituyen un problema de jerarquía en niños con DM1, esto tiene que ver con click irregular de las ingestas, la actividad física difícil de cuotificar.

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Esto determina mayor dificultad para encontrar la dosis adecuada de insulina. La presencia de hipoglucemia en los primeros años de lavida puede determinar déficit cognitivo, La diabetes se asocia a mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia. Por otra parte el deterioro cognitivo se asocia a peor adherencia al tratamiento; en definitiva existe un vínculo estrecho entre hipoglucemia y demencia 35, Se consideran factores de riesgo de hipoglucemia grave: inzucchi et al diabetes care 2020 honda de educación sobre hipoglucemia, HBA1c baja al inicio del embarazo, hipoglucemia grave durante el año anterior, variabilidad glucémica, excesivo uso de insulina.

La lactancia materna constituye un factor de riego de hipoglucemia en mujeres tratadas con insulina. Prevención y tratamiento En pacientes que reciben terapia intensificada de insulina, donde son esperables las hipoglucemias, los programas https://ultracongelacion.es-es.site/29-03-2020.php educación reducen la inzucchi et al diabetes care 2020 honda de episodios severos.

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La educación tanto del paciente como su familia es clave para reducir el miedo de los pacientes a la hipoglucemia. El mismo se realiza habitualmente a través de glucómetros que miden la glicemia capilar.

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De acuerdo a la ADA actualmente se entiende que las metas de control glucémico deben individualizarse de acuerdo a cada paciente. De todas maneras en el grupo de pacientes con riesgo de hipoglucemias, se establecen que las metas de control glucémico sean menos estrictas, pero no se refieren cifras concretas de HBA1c, por lo que el criterio clínicoresulta imprescindible.

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Sin embargo la HBA1c no refleja la variabilidad glucémica, siendo este dato fundamental para conocer el riesgo de hipoglucemia. Si bien se inzucchi et al diabetes care 2020 honda de sistemas menos precisos que los medidores de glicemia capilar, han demostrado beneficio en mejorar el control glicémico y disminuir la variabilidad glicémica particularmente en DM1.

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Bibliografía 1- International Diabetes Federation. IDF Diabetes, 7 ed. Effects of intensive glucoselo wering in type 2 diabetes. N England J Med. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Hypoglycemia and Diabetes Association and the Endocrine Socity.

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Severe hypoglycaemia and cognitive impairment in older patients with diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia ; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Manegement of diabetes [Internet].

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Av Diabetol. Glucose variability: where it is important and how to measure it. Assessment of risk for severe hypoglycemia among adults with IDDM: validation of the low blood glucose index. Diabetes Care Nov;21 11 :. Encephalitis to Cytomegalovirus in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Encefalite para Citomegalovírus em pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida. Facundo de Andrés Residente de Medicina Interna. Diego Graña Internista.

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Profesor Adjunto de Clínica Médica. Inzucchi et al diabetes care 2020 honda Torales Internista. Ex Profesor Adjunto Clínica Médica. Servicio de Infectología - Hospital Pasteur. Profesor Director Clínica Médica. La encefalitis por CMV es una manifestación grave y potencialmente fatal, dado el amplio espectro clínico con el cual se manifiesta y el alto índice de sospecha requerido para su diagnóstico.

Los estudios imagenológicos son orientadores pero no específicos, siendo inzucchi et al diabetes care 2020 honda estudios de biología molecular por técnicas de PCR en el líquido cefaloraquídeo lo que permite establecer el diagnóstico de certeza.

El tratamiento se basa en ganciclovir y foscarnet, asociados a la terapia antirretroviral. Presentamos tres casos clínicos con presentaciones heterogéneas, severo compromiso inmunitario; y donde la sospecha diagnóstica fue fundamental para establecer el tratamiento específico.

CMV encephalitis is a serious and potentially fatal manifestation, given the broad clinical spectrum with which it manifests and the high index of suspicion required for its article source. The imaging studies are guiding but not specific, being the molecular study by PCR incerebrospinal fluid which allows to establish the diagnosis of certainty.

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We present three clinical cases with heterogeneous presentations, severe immune compromise; and where the diagnostic suspicion was fundamental to establish the specific treatment Key words: Encephalitis, Cytomegalovirus, HIV, AIDS. O tratamento é baseado em foscarnet de ganciclovids, associado à terapia anti-retroviral. Apresentamos três casos clínicos com apresentações heterogêneas, comprometimento imune severo; e onde a suspeita diagnóstica era fundamental para estabelecer o tratamento específico.

Introducción El citomegalovirus CMV pertenece a la familia de los herpes virus humanos. El síndrome Inflamatorio de reconstitución inmune SIRI es otro factor de riesgo conocido en estos pacientes. En cuanto al diagnóstico, la sospecha debe estar siempre presente en pacientes con severa inmunodepresión, que se presentan con síntomas neurológicos compatibles con infección a CMV y en donde los hallazgos imagenológicos son sugestivos pero no patognomónicos.

Caso clínico 1 SM, 44 años. No TARV. Consultó por cuadro de 10 días de evolución dado por inzucchi et al diabetes care 2020 honda mental, apatía y retracción inzucchi et al diabetes care 2020 honda.

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Cefalea intensa holocraneana, agregando ataxia de tronco y lateropulsión a derecha. Sin fiebre. Dermatitis seborreica. Paresia proximal de miembro superior derecho. Ataxia de tronco con lateropulsión derecha.

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VDRL sangre: negativo. No se realizó espectometría figura 1. Adenosíndeaminasa ADA : 1. Cultivo para hongos y bacteriológico negativos.

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Frente a los hallazgos clínicos y de laboratorio, se planteó una encefalitis difusa producida por CMV. Se realizó profilaxis para microrganismos oportunistas.

Al alta presenta mejoría del nivel cognitivo, persistiendo las alteraciones en la marcha con lateropulsión a derecha. Caso clínico 2 SM, 48 años. Hidrocefalia secuelar crónica. TARV desde hace 10 años, plan actual con lamivudina, ritonavir y etravirine desde hace 3 años. Consultó por cuadro de 7 días de evolución dado por cefalea intensa holocraneana, tendencia al sueño y vómitos recurrentes.

Al examen físico se presentaba vigil, bradipsiquico, con tendencia al sueño. Sin elementos de inmunodepresión clínica. El examen neurológico no reveló elementos de focalidad, no presentaba rigidez de nuca. VDRL en sangre negativo. Realce nodular a nivel ganglio basal bilateral. Discreto realce ependimario. No se realizó espectometria figura 2. Tinta China y cultivo para Cryptococcus neoformans: negativo. VDRL negativos. ADA: 4. Cultivo para hongos y bacteriológico: negativo.

Con los datos clínicos y paraclínicos inzucchi et al diabetes care 2020 honda se planteó una encefalitis Difusa producida por CMV. Se asoció anticomiciales y visit web page modificó el esquema de TARV previo, asociado a profilaxis para microrganismos oportunistas a las inzucchi et al diabetes care 2020 honda semanas del cuadro actual.

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Presentó buena evolución clínica, con mejoría de los síntomas, sin reiterar convulsiones. Caso clínico 3 SF, 44 años. Consumo de sustancias psicoactivas. No cumple TARV. Consultó por cefalea holocraneana intensa de 7 días de evolución con heteroagresividad verbal y física. En apirexia. Lesiones compatibles con Herpes zoster multimetamérico en hemiabdomen derecho. Muguet oral. El examen neurológico no mostró rigidez de nuca ni elementos de focalidad neurológica.

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Tinta china, cultivo y antígeno para Cryptococcus neoformans: negativos. VDRL y bacteriológico: negativos. PCR para virus Varicela Zoster: negativo.

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Con los datos encontrados se planteó encefalitis difusa producida por CMV. Presentó mejoría clínica del cuadro neurológico y hematológico. Otra enfermedad que también se describe es la tuberculosis inzucchi et al diabetes care 2020 honda sus diferentes formas presente en el restante caso caso 2. Es frecuente que la encefalitis a CMV ocurra en pacientes con infección previa o concomitante por CMV en otros parénquimas, principalmente retinitis.

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La demencia es una de las secuelas habituales de estos pacientes cuando el tratamiento no se realiza precozmente, e implica la necesidad de. En la tabla 1 se presentan las características clínicas y tratamiento de los pacientes analizados. En este estudio adquiere importancia la técnica de difusión, la presencia de manchas brillantes con restricción en la difusión con tropismo ventricular son sugestivas de encefalitis por CMV.

Inzucchi et al diabetes care 2020 honda 1, 2, 6,9,10, característico el realce ependimario y meníngeo tras la administración de gadolinio. En la tabla 1 se resumen los principales hallazgos imagenológicos encontrados en nuestros tres casos, todos descritos en la literatura.

Es claro que, de los estudios de imagen la RNM inzucchi et al diabetes care 2020 honda la técnica read more elección. El estudio del LCR no es específico para ECMV, presenta perfiles citoquímicos y celulares variables, generalmente es a liquido claro, raramente con pleocitosis y cuando ocurre es por linfocitos y monocitos, como pudo observarse en nuestros pacientes. La hipoglucorraquia es menos frecuente 2, 8,9,15, En nuestros pacientes no se constató la presencia de proteinorraquia ni glucorraquia y en el caso de celularidad aumentada fue a expensas de monocitosis.

El diagnóstico que permite la confirmación del CMV es a través de la detección del ADN viral en LCR por técnicas de PCR cualitativo o cuantitativo, que en un contexto clínico, inmunológico e imagenológico compatible permite realizar el planteo de encefalitis difusa por CMV.

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En estas situaciones el foscarnet es una alternativa en monoterapia, también se usa de igual forma en caso de leucopenia secundaria al uso de ganciclovir. El cidofovir también se considera en el arsenal terapéutico. En nuestra serie se utilizó ganciclovir durante tres semanas como terapia de inducción, de acuerdo a las recomendaciones inzucchi et al diabetes care 2020 honda las guías nacionales e internacionales que sugieren un plazo de 14 a 21 días; seguido de valganciclovir como terapia de mantenimiento.

Luego de 14 a 21 días de inzucchi et al diabetes care 2020 honda con ganciclovir el paciente debe quedar con valgaciclivir asociado a TARV en forma precoz como tratamiento de mantenimiento. Como efecto adverso al tratamiento con ganciclovir, la paciente del caso 2 sufrió mielotoxicidad pancitopenia que fue tratada en base a reposición hematológica y factores de crecimiento medular. No requirió suspensión del tratamiento. La sobrevida fue sensiblemente menor en los pacientes con diagnóstico tardío.

En nuestra serie de casos los diagnósticos se realizaron precozmente, no superando las 72hs entre el contacto con el paciente y el inicio del tratamiento específico, pudiendo esto explicar en parte la aceptable respuesta al tratamiento instituido.

Se presentaron 3tres casos de esta afección con manifestaciones diferentes y en donde se estableció el diagnóstico en forma precoz, permitiendo establecer un tratamiento específico con la consiguiente buena respuesta clínica. Normalization after clofibrate treatment. High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease.

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Association of fibrinogen, C-reactive protein, albumin, or leukocyte count with coronary heart disease: meta-analyses of prospective studies. C-reactive protein adds to the predictive value of total and HDL cholesterol in determining risk of first myocardial infarction.

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Walnut leaf extract inhibits PTP1B and Amorati R, Valgimigli L. Recientemente, Moreno et al95 demostraron que las placas ateromatosas de los pacientes diabticos inzucchi et al diabetes care 2020 honda un mayor contenido lipdico y una mayor infiltracin macrofgica que las de los pacientes no diabticos.

Tambin se sabe que las plaquetas de los pacientes diabticos muestran una mayor adhesividad y agregabilidad Adems, la actividad de la va del cido araquidnico est incrementada en los pacientes diabticos, presentan una mayor sntesis de tromboxano A2, potente vasoconstrictor y activador plaquetario Adicionalmente, la hiperinsulinemia incrementa las concentraciones del PAI-1 tanto en la sangre como en la pared arterial de los pacientes diabticos46, El PAI-1 inhibe la migracin de las CML, lo que predispone a la formacin de placas con inzucchi et al diabetes care 2020 honda capa fibrosa fina y, por tanto, con una mayor predisposicin a la rotura98 fig.

As mismo, en muestras de reestenosis coronaria de pacientes diabticos se observ un gran componente colgeno.

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Estos hallazgos sugieren que en el paciente diabtico la placa es muy trombognica Esto explica la gran propensin a la rotura, trombosis y cicatrizacin, entrando en un crculo vicioso de dos procesos muy agresivos en la DM como son el crecimiento y la vulnerabilidad de la placa.

La mayora de estos episodios son clnicamente silentes, lo que explica que en el momento del diagnstico de la DM el riesgo cardiovascular del paciente diabtico es el mismo que el de una persona no diabtica con antecedentes isqumicos. Inflamacin, diabetes y reestenosis La DM se asocia a un mayor ndice de reestenosis tras los procedimientos de revascularizacin percutnea La reestenosis resulta de la compleja relacin entre la trombosis, el remodelado vascular y la proliferacin neointimal.

La formacin de la neontima es determinante en la reestenosis y es consecuencia de la acumulacin de CML y de matriz extracelular Se ha demostrado que la insulina in vitro es un agente mitgeno de diversos tipos celulares, como las CML y los fibroblastos El estado de resistencia a la insulina y la hiperglucemia aumentan la inzucchi et al diabetes care 2020 honda de factores que estimulan la proliferacin de CML, como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas PDGF y el factor 1 de crecimiento insulina-like IGF Otros click to see more inducen la produccin de matriz extracelular por las CML, como el factor beta transformador del crecimiento FGF- fig.

Adems, la hiperglucemia inhibe la sntesis de heparn inzucchi et al diabetes care 2020 honda de la matriz extracelular, que es un potente inhibidor de las CML, lo que facilita su proliferacin Adicionalmente, los AGE ayudan al proceso de reestenosis al reclutar y activar clulas inflamatorias, y alterar las propiedades funcionales de los componentes de la matriz extracelular mediante el proceso de glicacin El tratamiento de inzucchi et al diabetes care 2020 honda reestenosis es un reto para la cardiologa actual y no existe ninguna terapia efectiva en la prevencin de la hiperplasia intimal, a excepcin de la braquiterapia, que parece ofrecer resultados prometedores.

Resistencia a la insulina, hiperinsulinemia y factor nuclear- Actualmente conocemos que muchos de los genes que codifican protenas clave en la respuesta inflamatoria de la aterosclerosis son modulados por el factor de transcripcin nuclear- NF- tabla 1. El NF- reside de forma inactiva en el citoplasma de diversos tipos celulares y se activa por numerosos estmulos como el estrs oxidativo, las citocinas, diversos mitgenos, etc.

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Su activacin induce la expresin de inzucchi et al diabetes care 2020 honda, TNF- INF- molculas de adhesin, metaloproteinasas y otros factores proinflamatorios clave en el desarrollo y la progresin de la aterosclero Sabemos que el aumento de la actividad de este factor de transcripcin nuclear se correlaciona con la extensin y severidad de la enfermedad coronaria Inzucchi et al diabetes care 2020 honda et al, datos no publicados y con la actividad de la placa Recientemente inzucchi et al diabetes care 2020 honda ha demostrado de manera experimental que la insulina per se no activa el NF- pero potencia el efecto de la hiperglucemia, los AGE y la angiotensina II en la activacin del NF- lo que ha llevado a la hiptesis de que en el microambiente resultante de la resistencia a la insulina existen mltiples factores que pueden activarlo click here, en consecuencia, acelerar el proceso de la aterosclerosis El PPAR se expresa en los tejidos diana de la insulina y su activacin regula el metabolismo de la glucosa y de los cidos grasos Agonistas de los PPAR, como los nuevos antidiabticos orales de la clase de las glitazonas, han demostrado aumentar la sensibilidad perifrica a la insulina y mejorar el estado de resistencia a la insulina en inzucchi et al diabetes care 2020 honda diabticos tipo Adems del control glucmico, los pacientes diabticos mejoraron todos los componentes del sndrome metablico disminucin de triglicridos, cidos grasos, LDL, PAI-1, cifras tensionales y aumento de las HDLtabla 2 y en un estudio se demostr regresin de la aterosclerosis El reciente descubrimiento de los PPAR nos ofrece otra evidencia ms de la asociacin entre la resistencia a la insulina, la DM y la aterosclerosis.

Experimentalmente, en clulas humanas los agonistas del PPAR inhiben la expresin de molculas de adhesin, endotelinas y PAI-1 en clulas endoteliales Tambin inhiben la proliferacin de las CML En el macrfago inhiben la liberacin de metaloproteinasas, producen su apoptosis y regulan su metabolismo lipdico Por otro lado, se han descrito acciones proaterognicas en el macrfago; as, la activacin de los PPAR promueve la internalizacin de LDL oxidadas y la transformacin del macrfago en clula espumosa.

Recientemente se ha demostrado que el estado de hiperglucemia en la DM tipo 2 produce una alteracin en la regulacin de los PPAR de article source macrfagos, lo que probablemente es determinante en la severidad y prematuridad de la aterosclerosis en los pacientes diabticos Como vemos, la activacin de los PPAR regula la homeostasis del colesterol y de la placa ateromatosa en distintas localizaciones con acciones tanto proinflamatorias como antiinflamatorias, pero el efecto neto es antiaterognico.

En pacientes diabticos tipo 2, el tratamiento con glitazonas, adems de sus efectos metablicos, mejor la disfuncin endotelial y los episodios de angina vasospstica, redujo la proliferacin neointimal tras la implantacin de stent coronario, mejor la funcin sistlica del ventrculo izquierdo y redujo las concentraciones de reactantes de fase aguda, LDL oxidadas y molculas de adhesin Por tanto, se abre una nueva y esperanzadora va de actuacin en el complejo mundo de la resistencia a la insulina, DM y enfermedad coronaria.

Estudios futuros, tanto en pacien Representacin esquemtica del receptor activado del peroxisoma proliferador y del receptor X retinoide, que actan conjuntamente.

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En el inzucchi et al diabetes care 2020 honda de diversos tipos celulares regulan la transcripcin de protenas clave en el desarrollo del proceso de la aterosclerosis y de la resistencia go here la insulina vase texto. Con la adquisicin de buenos hbitos higinico-dietticos podemos mejorar el estado de la resistencia a la insulina y el control de los factores de riesgo asociados. Cuando estas medidas no son suficientes debemos implantar la terapia farmacolgica ms adecuada.

As, tanto en prevencin primaria como en secundaria disponemos de estatinas y fibratos para el click de la dislipemia aterognica, que es determinante en la afectacin macrovascular. Se ha demos Recientemente, la pravastatina demostr reducir las concentraciones de PCR con independencia de la magnitud en la reduccin lipdica en pacientes que haban presentado un infarto de miocardio Diversas inzucchi et al diabetes care 2020 honda han demostrado mejorar la disfuncin endotelial, estabilizar la placa y tener un efecto antitrombtico Inzucchi et al diabetes care 2020 honda las estatinas como los fibratos son agonistas del PPAR y pueden tener, por tanto, un efecto antiinflamatorio.

En un reciente estudio, los fibratos han demostrado reducir las concentraciones de IGF-1, junto con un enlentecimiento en la progresin de la aterosclerosis Como tratamiento antitrombtico, el uso de salicilatos est establecido en prevencin secundaria y la Asociacin Americana de la Diabetes recomienda su uso en prevencin primaria en pacientes diabticos, sobre todo en aquellos de ms alto riesgo Adems de la inhibicin de wanzen im síntomas de diabetes enzima ciclooxigenasa, estos agentes pue TABLA 2.

Aumento de la sensibilidad perifrica a la insulina: modulacin de la diferenciacin del adipocito Disminucin de las concentraciones plasmticas de triglicridos, cidos grasos y LDL Aumento de las HDL Efectos cardiovasculares. El uso de salicilatos demostr disminuir el riesgo de infarto de miocardio en varones sanos y se asoci de manera significativa con una reduccin en las concentraciones plasmticas de la PCR En otro trabajo, el cido acetilsaliclico disminuy la concentracin de citocinas proinflamatorias y la PCR en pacientes con enfermedad coronaria documentada Otras medidas, como el uso de antioxidantes, pueden resultar especialmente tiles en el paciente diabtico, en el cual los procesos oxidativos estn incrementados Las nuevas glitazonas, como hemos comentado con anterioridad, mediante inzucchi et al diabetes care 2020 honda acciones antiinflamatoria y sensibilizante perifrica de la insulina, son frmacos prometedores en el tratamiento del enfermo diabtico.

Adems de la utilizacin de estos agentes con acciones antiinflamatorias y sensibilizantes a la insulina, es imprescindible insistir en la importancia de un buen control de las alteraciones metablicas de la DM. Aunque existe controversia en cuanto al papel de la hiperglucemia en el desarrollo de la enfermedad coronaria, el estudio Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction DIGAMI 12 tras infarto de miocardio ha demostrado que el buen control glucmico disminuye significativamente la mortalidad a inzucchi et al diabetes care 2020 honda plazo.

En otro reciente estudio se hall que, tras efectuar Por tanto, concluimos que la DM se asocia de forma compleja, pero directa, con una temprana y rpida progresin de read article aterosclerosis coronaria.

Los mecanismos inmunitarios e inflamatorios que subyacen al proceso aterognico y que parecen influir de manera directa en el crecimiento y la rotura de la placa de ateroma son particularmente agresivos en el paciente diabtico. La implantacin de un plan teraputico temprano y racional, tanto en prevencin primaria como en secundaria, puede reducir el incrementado riesgo cardiovascular que presentan go here pacientes diabticos.

Nuevos antidiabticos orales con propiedades antiinflamatorias y sensibilizantes a la accin de la insulina, que actan modificando la transcripcin gentica de factores clave implicados en el proceso de la aterosclerosis, han abierto una nueva va de actuacin teraputica en el tratamiento del paciente diabtico. Diabetes and cardiovascular disease. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association.

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Georges Hospital Medical School. La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad que se asocia a un riesgo incrementado de enfermedad coronaria y que en la actualidad est adquiriendo el rango de pandemia en nuestra sociedad. Estudios epidemiolgicos han demostrado que la resistencia a la insulina y la constelacin de alteraciones metablicas asociadas, como la dislipemia, la hipertensin, la obesidad y la hipercoagulabilidad, influyen en la prematuridad y severidad de la aterosclerosis que desarrollan los pacientes con diabetes mellitus.

La relacin entre la resistencia a la insulina y el proceso aterognico es directa, pero tambin muy compleja. Es probable que la complejidad derive de la interaccin inzucchi et al diabetes care 2020 honda existe entre genes predisponentes a la resistencia a la insulina con otros que, independientemente, regulan el metabolismo lipdico, el sistema de coagulacin y la biologa de la pared arterial.

Con el desarrollo de la biologa molecular hemos podido apreciar qu mecanismos inmunolgicos e inflamatorios subyacen al proceso de la inzucchi et al diabetes care 2020 honda a la insulina y de la aterosclerosis. Hoy da conocemos que el factor de transcripcin nuclear kappa-beta regula la expresin de genes que codifican protenas proinflamatorias, claves en el desarrollo de la placa de ateroma, y que en el estado de resistencia a la insulina existen mltiples factores activadores que pueden explicar la precocidad y severidad del proceso aterognico.

Las glitazonas, un nuevo grupo de antidiabticos orales, son agonistas de otro factor de transcripcin nuclear, el receptor activado del peroxisoma proliferador. De manera experimental, estos agentes han demostrado mejorar la sensibilidad perifrica a la insulina y retardar la progresin de la aterosclerosis, posiblemente debido, entre otros mecanismos, a su efecto antiinflamatorio.

Diabetes Mellitus, Inflammation and Coronary Atherosclerosis: Current and Future Perspectives Type check this out diabetes mellitus is a click associated with an increased risk of coronary artery disease. This condition is currently reaching epidemic proportions in the Western world.

Epidemiological studies have shown that insulin resistance and the constellation of metabolic alterations associated with type 2 diabetes mellitus such as dyslipidaemia, systemic hypertension, obesity and hypercoagulability, have an effect on the premature onset and severity of atherosclerosis.

Albeit direct, the link between insulin resistance and atherogenesis is rather complex. It is likely that its complexity relates to the interaction between genes that predispose to insulin resistance and genes that independently regulate lipid metabolism, coagulation processes and inzucchi et al diabetes care 2020 honda responses of the arterial wall. The rapid development of molecular biology in recent years has resulted in a better understanding of the immune and inflammatory mechanisms that underlie insulin resistance and atherosclerosis.

For example, it is known that nuclear transcription factors such as nuclear factor kappa beta and peroxisome proliferator-activated receptor are involved in atherosclerosis.

The former modulates gene expression which encodes pro-inflammatory proteins vital for the development of the atheromatous plaque. In the presence of insulin resistance there are multiple activating factors that could explain the early onset and severity article source atherosclerosis.

Glitazones, the new oral antidiabetic drugs and agonists of peroxisome proliferator-activated receptorhave been shown to improve peripheral insulin sensitivity and to also delay atherosclerosis progression in experimental models.

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Their beneficial effects have been linked to their anti-inflammatory effect. Palabras clave: Diabetes mellitus. Sistema inmunolgico. Placa de ateroma. Snchez-Recalde recibe una beca de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Correspondencia: Prof. Correo electrnico: jkaski sghmd. La diabetes mellitus DM es una enfermedad crnica cuya morbilidad y inzucchi et al diabetes care 2020 honda a largo plazo deriva de las consecuencias del desarrollo de enfermedad vascular aterosclertica.

La DM tipo 2 es la forma ms frecuente y su prevalencia est aumentando de manera HDL: lipoprotenas de alta densidad. LDL: lipoprotenas de baja densidad.

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VLDL: lipoprotenas de muy baja densidad. PAI inhibidor del activador del plasmingeno. PCR: protena C reactiva. IL: interleucinas. FNT-: factor de necrosis tumoral alfa. ON: xido ntrico. CML: clula muscular lisa.

Marco social ecológico obesidad y diabetes

AGE: productos avanzados de la glicacin. IFN-: interfern gamma. PDGF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas. IGF factor 1 de crecimiento insulina-like. FGF-: factor beta transformador del crecimiento. Inzucchi et al diabetes care 2020 honda factor de transcripcin nuclear kappa beta. PPAR-: receptor gamma activado del peroxisoma proliferador. La cardiopata isqumica inzucchi et al diabetes care 2020 honda la principal causa de muerte en pacientes con DM tipo Existen evidencias de que los pacientes diabticos que no han sufrido un sndrome coronario agudo tienen el mismo riesgo de padecerlo que aquellos no diabticos que lo han sufrido previamente3,4.

Esto sugiere que, subyacente a la DM, puede existir una extensa aterosclerosis coronaria sin una obvia manifestacin clnica. Adems, el riesgo de muerte por un acontecimiento cardiovascular en los pacientes diabticos es dos-cuatro veces mayor que en la poblacin no diabtica5,6. Este exceso de mortalidad es ms elevado en mujeres cuatro-cinco veces que en varones dos-tres veces 3,7.

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En los ltimos aos se ha constatado una disminucin en la mortalidad de causa coronaria debido probablemente a los avances en el tratamiento mdico, como el uso de agentes fibrinolticos8, inzucchi et al diabetes care 2020 honda, estatinas10, bloqueadores beta11, insulinoterapia postinfarto de miocardio12 y al mejor control de la hiperglucemia Sin embargo, esta disminucin ha tenido menos impacto en pacientes diabticos Por estos motivos, la American Heart Association considera la DM no como un simple factor independiente de riesgo, sino como una verdadera enfermedad cardiovascular1.

La enfermedad coronaria en los pacientes diabticos suele ser de naturaleza difusa y ocasiona unas arterias coronarias no ptimas para la revascularizacin.

Síntomas de diabetes por cistitis enfisematosa

Otra de las caractersticas es que por lo general progresa Diabetes mellitus, inflamacin y aterosclerosis coronaria. Las causas de esta mayor severidad y rpida progresin en enfermos diabticos no se han esclarecido por completo4. En este artculo se revisan los posibles mecanismos de aterognesis y enfermedad coronaria en la DM y se analiza el potencial beneficio de nuevos frmacos con accin antiinflamatoria y sensibilizante a la insulina.

Se postula la hiptesis de la combinacin de un dficit de secrecin de inzucchi et al diabetes care 2020 honda por las clulas beta pancreticas con una resistencia perifrica a la accin de la insulina. La secrecin de insulina disminuye con la edad y puede verse acelerada por factores genticos La resistencia a la insulina es una anormalidad celular compleja que implica a varios rganos, especialmente al tejido adiposo, al hgado y al msculo esqueltico, y que predispone inzucchi et al diabetes care 2020 honda varios defectos metablicos19, Hoy da se cree que la resistencia a la insulina se desarrolla como consecuencia de la interaccin de factores ambientales como los mencionados obesidad e inactividad fsica y factores genticos1.

De manera caracterstica, la resistencia a la insulina precede en aos al comienzo de la DM tipo ,22 y suele acompaarse de otros factores de riesgo cardiovascular como la dislipemia, la obesidad, la hipertensin y un estado protrombtico. EnReaven describi el sndrome X como el conjunto de factores de riesgo metablico que tienden a ocurrir en el mismo individuo y que pueden desempear un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad coronaria El elemento comn y subyacente del sndrome es la resistencia a la insulina, mientras que el desarrollo de la DM tipo 2 y la enfermedad coronaria se inzucchi et al diabetes care 2020 honda como alteraciones secundarias El sndrome metablico es una entidad epidemiolgica o inzucchi et al diabetes care 2020 honda tendencia, y no un sndrome clnico que pueda ser diagnosticado y tratado La importancia del sndrome X metablico radica en que su descripcin ha abierto nuevos caminos para la investigacin de nuevos factores de riesgo cardiovascular.

Actualmente, como componentes mayores del sndrome metablico se consideran la dislipemia tpica de esta entidad, el incremento de la presin arterial, la hiperglucemia y un estado protrombtico Dislipemia Los tres componentes de la dislipemia aterognica de la resistencia a la insulina son: incremento de las concentraciones de triglicridos, descenso de las li De nuevo nos encontramos ante una asociacin epidemiolgica, aunque es probable que exista un defecto metablico subyacente y comn, ya que es raro encontrarlas separadas en personas insulinorresistentes28, Se ha postulado que el trastorno inicial en la resistencia a la insulina ocurre en el adipocito y consiste en una incapacidad para almacenar cidos grasos secundaria a una alteracin gentica.

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad que se asocia a un riesgo Recientemente, Moreno et al95 demostraron que las placas ateromatosas de los The effect of intensive treatment of diabetes on the development and ​ Inzucchi SE, Maggs DG, Spollett GR, Page SL, Rife FS, Walton V et al.

Esto genera un flujo aumentado de cidos grasos hacia el hgado, con el subsiguiente incremento en la formacin de lipoprotenas de muy baja densidad VLDL Esta sobreproduccin de Inzucchi et al diabetes care 2020 honda puede explicar el resto de alteraciones lipdicas caractersticas de este sndrome La consecuente hidrlisis mediada por la lipoproteinlipasa y la lipasa heptica la trigliceridemia aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa 32 genera partculas de LDL pequeas y densas, junto con una menor cantidad de HDL Adems, esta sobrecarga lipdica en el msculo esqueltico disminuye la sensibilidad a la insulina y puede explicar la resistencia a sta33, El estudio de Quebec ha demostrado que la presencia de LDL pequeas y densas es un factor independiente de riesgo coronario lo que, aadido a las concentraciones elevadas de apo B, puede constituir el estado metablico que mejor predice el desarrollo de la enfermedad coronaria Se especula que estas LDL de menor tamao son ms susceptibles al estrs oxidativo y poseen una mayor capacidad de filtracin en la pared arterial Se ha establecido que la existencia de una concentracin plasmtica de HDL disminuida constituye un factor de riesgo coronario independiente Hipertensin arterial La hipertensin arterial es otro factor independiente de riesgo cardiovascular y la relacin que mantiene con la resistencia a la insulina es una de las cuestiones ms controvertidas de este sndrome Los mecanismos implicados son el aumento de la actividad del sistema nervioso simptico que ocurre en personas obesas y en aquellas insulinorresistentes40 y el incremento en la reabsorcin renal de sodio y agua estimulado por la insulina41; as mismo, ltimamente se especula que los cidos grasos y una accin alterada de la insulina pueden desencadenar una disfuncin endotelial inzucchi et al diabetes care 2020 honda del endotelio Como la resistencia a la insulina se asocia al tipo de fibra y a la densidad capilar muscular43, una disfuncin endotelial microvascular en el msculo esqueltico puede explicar tanto el desarrollo El estudio HOPE dej este interrogante al indicar que el tratamiento inzucchi et al diabetes care 2020 honda ramipril, agente que mejora la disfuncin endotelial, se asoci a un mayor retraso en el inicio de la DM tipo Alteraciones de la coagulacin La DM predispone a anomalas en la funcionalidad plaquetaria y en los sistemas de coagulacin y fibrinoltico here favorecen el proceso trombtico.

Factores como el fibringeno, inzucchi et al diabetes care 2020 honda factor VII y el inhibidor tipo 1 del activador del plasmingeno PAI-1 estn aumentados en la sangre de pacientes diabticos e individuos con resistencia a la insulina46, Otros, como la antitrombina III, como resultado de la glicacin no enzimatica, presentan una actividad disminuida Como comentaremos ms adelante, estas alteraciones son fundamentales en la progresin y severidad de la enfermedad coronaria.

Hiperinsulinemia e hiperglucemia Aunque hoy da se cree que existe una relacin entre la hiperglucemia y el desarrollo de enfermedad coronaria49, los estudios de intervencin demostraron que la hiperglucemia es un factor de riesgo ms importante en el desarrollo de complicaciones microvasculares.

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Es probable que la dislipemia tenga un papel ms importante en la enfermedad macrovascular50, Un reciente metaanlisis de 17 estudios prospectivos y de casos y controles consider la hiperinsulinemia como un dbil pero positivo indicador independiente de riesgo cardiovascular El Quebec Cardiovascular Study53 demostr una asociacin independiente entre inzucchi et al diabetes care 2020 honda concentracin de insulina y la enfermedad coronaria en varones.

Por tanto, existe controversia en cuanto a si la hiperinsulinemia acta como marcador del estado de resistencia a la insulina o como verdadero factor de riesgo cardiovascular.

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La resistencia a la insulina se correlaciona mejor con la enfermedad coronaria que la hiperinsulinemia. En el Insulin Resistance Atherosclerosis Study55 se demostr una asociacin significativa entre el grado de aterosclerosis carotdea y la resistencia a la insulina.

Sin embargo, esta correlacin no se evidenci en individuos de raza negra. Aunque los epidemilogos han intentado determinar si esta serie de factores actan de manera independiente aumentando el riesgo de enfermedad coronaria, la compleja asociacin entre los componentes del sndrome metablico hace que delimitar la independencia de su potencial aterognico sea extremadamente difcil.

Respuesta inmunolgica e inflamatoria esquematizada, en la cual se demuestran las inzucchi et al diabetes care 2020 honda entre los diferentes componentes del sndrome de resistencia a la insulina y la aterosclerosis vase texto.

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Numerosos estudios demostraron que protenas de fase aguda como la protena C reactiva PCRel fibringeno, la protena srica A-amiloide y diversas interleucinas fueron factores predictivos de progresin y severidad de enfermedad coronaria en la poblacin general y en el subgrupo de pacientes diabticos en particular Inzucchi et al diabetes care 2020 honda investigaciones han revelado que la go here crnica y subclnica parece ser otro componente ms del sndrome de resistencia a la insulina.

Estudios epidemiolgicos han demostrado que la PCR y otros marcadores de inflamacin se asocian independientemente con la resistencia a la insulina y con marcadores de disfuncin endotelial, etapa inicial del proceso ate Descargar gratis joslin diabetes book.

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